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介護保険 申請、届出書等のダウンロード



申請・届出の様式が利用できます

※ご利用にあたっての注意事項
●はじめに
 介護保険の申請・届出等の様式がインターネットにより24時間自宅・職場などで取り出せるとともに、印刷して実際の手続きにご利用していただけます。
 利用者の皆様は、あらかじめ必要な申請・届出等の様式の内容をご覧いただける上、直接窓口にお越しになる前に、必要事項の記入や書類の用意などの事前準備をしていただけます。
 なお、ご利用にあたっては、あらかじめ下記の注意事項をお読みいただき、内容をご承知いただきますようお願いいたします。
●注意事項
○すべての申請・届出等の様式等は掲載してありません。
 インターネットで利用が可能な申請・届出等の様式等を掲載しています。ここで掲載されていない様式についてはお住まいの市町村介護保険担当窓口や諏訪広域連合介護保険課で配布しているものをご利用ください。
 掲載可能なものとは、例えばA4サイズ、白黒2色印刷のもので、特殊な紙質や複写式になっていない様式等であり、一般に普及しているプリンターで取り出せるものです。ご利用される場合は、必ずA4サイズで印刷してください。
 なお、常に新しい様式の掲載に努めておりますが、申請・届出等の様式のデータを取り置きされる場合は、その間に変更(修正)される場合があります。また、当該様式のほかに添付書類を必要とするものがありますので、実際にご利用の前には、念のためお住まいの市町村介護保険担当窓口や諏訪広域連合介護保険課に電話等で確認して下さい。
○申請の受付は各市町村介護保険担当窓口で随時受付をしています。
 資格、認定、給付、事故報告関係は、各市町村介護保険担当窓口で随時受付をしています。
 ※地域密着型サービス事業所指定関係は、諏訪広域連合介護保険課で随時受付をしています(各市町村の介護保険担当窓口では受付できません)
 ※申請の受付は、土・日・祝日及び12月29日〜1月3日は除きます。





○利用できる申請・届出等の様式一覧

(申請書の名称をクリックすると、ダウンロードページへ移動します。)



●資格、認定、給付、事故報告関係

 ※こちらの様式は、主に介護保険サービスの利用者や、介護サービス事業者の方がお使いいただく様式です。 
  →「資格、認定、給付、事故報告」ページのトップへ

No. 名称 様式番号
 −資格関係申請書類−
介護保険資格取得・異動・喪失届
介護保険介護老人福祉施設・特定施設住所地特例適用・変更・終了届
介護保険養護老人ホーム住所地特例適用・変更・終了届 2の2
介護保険被保険者証交付申請書(2号被保険者用)
介護保険被保険者証等再交付申請書
 −認定関係申請書類−
介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書
介護保険要介護認定・要支援認定取消申請書 5の2
介護保険要介護認定・要支援認定・要介護区分変更・要支援区分変更・要支援者の要介護認定申請書 12
諏訪広域連合介護保険の要介護認定等に係る資料提供請求書
 −給付関係申請書類−
介護保険(住所地特例)施設入所(居)・退所(居)連絡票
介護保険居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、地域密着型介護(介護予防)サービス費、特例地域密着型介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費、特例特定入所者介護(介護予防)サービス費支給申請書 18
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 19
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 20
住宅改修が必要な理由書 20の2
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 21
介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 23
小規模多機能型居宅介護(介護予防小規模多機能型居宅介護)に係る居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 23の2
介護保険負担限度額認定申請書 28
10 介護保険負担限度額認定証等再交付申請書 29
11 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 30
12 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 33
13 介護保険利用者負担額助成支給申請書
14 介護保険利用者負担額助成支給申請書(受領委任)
15 介護保険利用者負担額助成確認証再交付申請書
16 介護給付費過誤申し立て依頼書
 −事故報告関係様式−
事故報告書・第1報
事故報告書・第2報
事故報告書(短期間で完結した場合)




●地域密着型サービス事業所指定関係

 ※こちらの様式は、主に地域密着型サービス事業所の指定を受けようとする方がお使いいただく様式です。 
 →「地域密着型サービス事業所指定関係」ページのトップへ

No. 名称 様式番号
 −各種申請様式−
指定地域密着型サービス事業所 指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書
変更届出書
廃止・休止・再開届出書
指定辞退届出書
指定更新申請書
 −指定申請に係る添付書類一覧−
介護老人福祉施設入所者生活介護
小規模多機能型居宅介護 介護予防小規模多機能型居宅介護
特定施設入居者生活介護
認知症対応型生活介護 介護予防認知症対応型生活介護
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
夜間対応型訪問介護
 −付表(指定申請を行う際に添付していただく書式です。)−
夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 1−1
夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載 1−2
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) 2−1
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型) 2−2
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 2−3
小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 3−1
小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業 3−2
認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
10 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項
 −参考様式−
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
管理者履歴書
平面図
居室面積一覧表
設備・備品等一覧表
夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
サービス提供実施単位一覧表
介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 9−1
10 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 9−2
11 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 10
12 ○○○事業所 運営推進会議 11
 −介護給付費算定に係る体制等に関する届出−
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(出張所)
 −その他−
指定申請に係る添付書類一覧(チェック用)
地域密着型サービス事業所台帳に記載する項目(案)
地域密着型サービス等の申請様式等一覧
地域密着型サービス利用についての情報提供書