○資格関係申請書

介護保険資格取得・異動・喪失届
内容	介護保険に加入されている６５歳以上の方が適用除外施設（身体障害者療護施設・救護施設等）へ入退所したとき、または６５歳以上の外国人の方が介護保険の資格を取得・異動・喪失したときなどの届出書です。
添付書類	・被保険者証(資格の喪失・変更の届出の場合に限ります。)
備考	外国人の方の場合は、ご本人がお越しください。その際、外国人登録証明書をお持ちください。

介護保険介護老人福祉施設・特定施設住所地特例適用・変更・終了届
内容	特別養護老人ホームやケアハウス、有料老人ホームなどに入所や入居した場合、または退所等したときなどの届出書です。別の施設に変わる場合にも、その都度この届け出が必要になりますので、担当窓口にお尋ねください。
添付書類	・被保険者証
備考

介護保険養護老人ホーム住所地特例適用・変更・終了届
内容	介護保険では、住民票のある市町村が原則、保険者となりますが、他市町村の養護老人ホームに入退所した場合や別の養護老人ホームに変わるときに市町村の担当課が届け出をすることになります。
添付書類	・被保険者証
備考

介護保険被保険者証交付申請書
内容	第2号被保険者（４０才～６４才）が介護保険被保険者証（介護保険証）の交付を受ける際に使用します。
添付書類
備考	医療保険の被保険者証を窓口に提示してください。

介護保険被保険者証等再交付申請書
内容	介護保険被保険者証や各種認定証等を紛失・破損した場合には、再交付の申請が必要です。
添付書類	・介護保険被保険者証（破損の場合のみ）
備考	再交付する介護保険被保険者証等は、直接被保険者本人に郵送いたします。 　その他の方法により交付を希望される場合には、担当係までお問い合わせください。

介護給付費過誤申し立て依頼書
内容	事業者から国保連合会への会への請求内容に過誤があった際に提出していただく書類です。
添付書類
備考

　○認定関係申請書

介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書
内容	要介護（要支援）認定には有効期間があるため、今後も継続して介護（介護予防）サービスを利用する場合は、更新の申請が必要です。 　更新の申請は、有効期間満了日の６０日前から行うことができます。支障なくサービスを利用していただくために、できるだけ早期に申請して下さい。
添付書類	・介護保険被保険者証
備考	４０～６４歳の方で、特定疾病により認定を申請される方は、医療保険の被保険者証を窓口に提示してください。

介護保険要介護認定・要支援認定取消申請書
内容	要介護・要支援認定を受けている被保険者が、地域支援事業を受けるなどの理由により認定の取消を希望する場合に申請をします。
添付書類	・介護保険被保険者証
備考	認定を取り消すと、介護保険によるサービスを受けることができなくなります。再び介護保険によるサービスを受ける場合は、もう一度要介護・要支援認定申請を行い、認定を受ける必要がありますのでご注意下さい。

介護保険要介護認定・要支援認定・要介護区分変更・要支援区分変更・要支援者の要介護認定申請書
内容	介護や支援が必要になり、介護（介護予防）サービスを利用する場合には、介護保険の認定を受ける必要があります。また、要介護（要支援）認定の有効期間内に心身の状態が変化し、介護の必要性が現に認定されている要介護（要支援）状態区分に該当しなくなった場合に申請をします。
添付書類	・介護保険被保険者証
備考	４０～６４歳の方で、特定疾病により認定を申請される方は、医療保険の被保険者証を窓口に提示して下さい。

諏訪広域連合介護保険の要介護認定等に係る資料提供請求書
内容	被保険者の最適な介護サービス計画、介護予防サービス計画の作成並びに総合的かつ効果的で良質な介護サービス及び介護予防サービス提供のために、要介護認定等に係る資料を請求します。
添付書類
備考	請求者は、本人であることを証する書類（運転免許証、健康保険証、委任状等）を提示して下さい。

　○給付関係申請書

介護保険（住所地特例）施設入所（居）・退所（居）連絡票
内容			被保険者が施設に入退所した際、事業者の方に提出していただく書類です。
添付書類
備考

介護保険居宅介護（介護予防）サービス費、特例居宅介護（介護予防）サービス費、地域密着型介護（介護予防）サービス費、特例地域密着型介護（介護予防）サービス費、居宅介護（介護予防）サービス計画費、特例居宅介護（介護予防）サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費、特例特定入所者介護（介護予防）サービス費支給申請書
内容			居宅サービスや施設サービスを利用した際に、利用料の全額を被保険者等が支払った場合に、介護保険で給付される９割分を諏訪広域連合に請求するときに使用します。（償還払いの扱いになります。）
添付書類			・領収証 ・サービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書
備考

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
内容	在宅の要介護等認定者が、入浴や排せつに必要な一定の福祉用具を購入した場合、購入費の９割が支給されます。 　対象品目：腰掛便座、特殊尿器、入浴補助具、簡易浴槽、移動用リフトのつり具の部分
添付書類	・領収書 ・購入した福祉用具のパンフレット・カタログのコピー
備考	・申請書には、振込口座の情報（郵便貯金は不可）の記載が必要です。 ・購入した福祉用具が対象品目でない場合、福祉用具購入費が支給されません。 ・購入の際は事前に担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）等にお問い合わせください。

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
内容	在宅の要介護等認定者が、実際に居住する住宅で、手すりの取付け等の小規模の住宅改修を行った場合、改修にかかった費用の９割が支給されます。 　改修工事に着工する前に、保険者へ事前申請が必要となりますのでご注意下さい。 　対象工事：手すりの取付け、段差の解消、滑りの防止・移動の円滑化等のための床材の変更、引き戸等への扉の取替え、洋式便器等への便器の取替え、対象工事に付帯して必要な住宅改修
添付書類	・住宅改修が必要な理由書(介護支援専門員(ケアマネジャー)等に記入してもらってください。) ・工事内訳書（改修費用の内訳が明らかで、工事業者印のあるもの） ・平面図（改修箇所を表示すること） ・改修前後の写真（撮影した日付入り） ・住宅改修に関する承諾書（住宅所有者が本人以外の場合必要）
備考	・申請書には、振込口座の情報（郵便貯金は不可）の記載が必要です。 ・実施した住宅改修が対象工事でない場合や書類に不備がある場合は、住宅改修費が支給されません。改修前に必ず担当の介護支援専門員（ケアマネージャー）に相談し、事前申請を行ってください。

住宅改修が必要な理由書
内容	住宅改修費支給申請書の添付書類
添付書類
備考

介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
内容	要介護等認定者が１か月に支払った利用者負担（介護費用の１割負担相当分）が、一定の額を超えた場合に、超えた分が高額介護（居宅支援）サービス費として支給されます。
添付書類	・領収書（平成１７年９月以前の申請のみ）
備考	・申請書には、振込口座の情報（郵便貯金は不可）の記載が必要です。 ・必ずサービスを受けてから２年以内に申請をしてください。 ・保険料を滞納している方については、高額介護（介護予防）サービス費の支給ができない場合があります。

介護保険居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
内容	要介護等認定者は、在宅で介護（介護予防）サービスを利用するため、居宅介護支援事業所や地域包括支援センターに居宅（介護予防）サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼したときは、その旨を諏訪広域連合に届け出なければなりません。また、居宅（介護予防）サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときも、諏訪広域連合に届け出てください。
添付書類
備考	届け出がない場合、サービスの利用に伴う費用を、一旦、全額自己負担していただくことがあります。

小規模多機能型居宅介護（介護予防小規模多機能型居宅介護）に係る居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
内容	小規模多機能型居宅介護（介護予防小規模多機能型居宅介護）サービスを利用するときには、小規模多機能型居宅介護（介護予防小規模多機能型居宅介護）居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書を諏訪広域連合に届け出なければなりません。 　また、小規模多機能型居宅介護（介護予防小規模多機能型居宅介護）事業所を変更するときも、諏訪広域連合に届け出なければなりません。
添付書類	・被保険者証
備考	届け出がない場合、サービスの利用に伴う費用を、一旦、全額自己負担していただくことがあります。

介護保険負担限度額認定申請書
内容	介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）に入所（院）している方や、短期入所生活介護、短期入所療養介護を利用している方は、所得・市町村民税の課税状況などにより、食費及び居住費又は滞在費の負担額が軽減されます。
添付書類
備考	介護保険負担限度額の認定には、有効期間があります。

介護保険負担限度額認定証等再交付申請書
内容	介護保険負担限度額認定証や介護保険特定負担限度額認定証を紛失・破損した場合には、再交付の申請が必要です。
添付書類	・認定証（破損の場合のみ）
備考	再交付する介護保険負担限度額認定証等は、直接被保険者本人に郵送いたします。その他の方法により交付を希望される場合には、市町村までお問い合わせください。

介護保険利用者負担額減額・免除申請書
内容	諏訪広域連合が、厚生省令で定める特別の事情（災害等）があることにより、居宅サービス費や施設サービス費を負担する事が困難であると認めた場合、被保険者がサービスを利用する際に支払う自己負担額（１割分）の減額等を申請する際に使用します。
添付書類
備考	厚生省令で定める特別の事情については、市町村介護保険担当課にお問い合わせください。

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
内容	介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）に入所（院）している方や、短期入所生活介護、短期入所療養介護を利用している方が、やむを得ない理由により、介護保険負担限度額認定証を提示できず、通常の食事費用及び居住費又は滞在費の自己負担額を支払ったときに、保険者が認める場合に限り、差額分の負担額を払い戻しします。
添付書類	・差額支給に該当する月分の介護保険施設等に支払った食費・居住費又は滞在費の領収書
備考	・申請書には、振込口座の情報（郵便貯金は不可）の記載が必要です。 ・差額支給の対象は、申請のあった日から、２年前までとなります。

介護保険利用者負担額助成支給申請書
内容	要支援者及び要介護者のうち生計が困難な者の介護保険の利用者負担額を諏訪広域連合が助成するものです。
添付書類	・サービス提供証明書 ・サービス利用票、別表（利用実績の記載されたもの） ・領収書（受領委任により利用者負担額が０円となる場合を除く。）
備考	・利用者負担の助成を受ける場合は、事前に助成対象の確認を行いますので、市町村介護保険担当窓口へお問い合わせください。 ・対象サービス利用月の翌々月の１０日までに申請書を提出してください。

介護保険利用者負担額助成支給申請書（受領委任）
内容	介護保険利用者負担額助成支給申請書の受領委任払い用の申請書です。 ※受領委任とは、利用者負担に係る経済的負担を軽減するために、要介護被保険者等がサービス事業者に対して行う利用者負担額の支払に代えて、当該要介護被保険者等に支給されるべき介護サービス費等の受領を事業者へ委任することです。
添付書類	・サービス提供証明書 ・サービス利用票、別表（利用実績の記載されたもの） ・領収書（受領委任により利用者負担額が０円となる場合を除く。）
備考	・利用者負担の助成を受ける場合は、事前に助成対象の確認を行いますので、市町村介護保険担当窓口へお問い合わせください。 ・対象サービス利用月の翌々月の１０日までに申請書を提出してください。

介護保険利用者負担額助成確認証再交付申請書
内容	介護保険利用者負担額助成確認証を紛失・破損した場合には、再交付の申請が必要です。
添付書類	確認証（破損の場合）
備考

　○事故報告関係様式

事故報告書・第１報
内容	介護保険サービス事業者がサービスの提供により発生した事故を把握するとともに、事業者による介護事故への速やかな対応と介護事故防止への取り組みを支援、促進するために、諏訪広域連合への事故報告の手続きを行っています。
添付書類
備考	介護事故発生後７日以内に提出してください。

事故報告書・第２報
内容	介護保険サービス事業者がサービスの提供により発生した事故を把握するとともに、事業者による介護事故への速やかな対応と介護事故防止への取り組みを支援、促進するために、諏訪広域連合への事故報告の手続きを行っています。
添付書類	・事故発生場所が特定できる図面 ・事故当日の職員勤務割表 ・事故対象者の介護記録の写し
備考	介護事故発生後１ヶ月以内に提出してください。

事故報告書（短期間で完結した場合）
内容	介護保険サービス事業者がサービスの提供により発生した事故を把握するとともに、事業者による介護事故への速やかな対応と介護事故防止への取り組みを支援、促進するために、諏訪広域連合への事故報告の手続きを行っています。
添付書類	・事故発生場所が特定できる図面 ・事故当日の職員勤務割表 ・事故対象者の介護記録の写し
備考	※介護事故発生後７日以内に事故が完結した場合の報告書です。

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