介護保険　申請、届出書等のダウンロード

○ 地域密着型サービス事業所指定関係 　 　※WordまたはExcel形式とPDF形式があり、ご希望の形式のアイコンをクリックすると、ダウンロードされます。内容はどち らも同じです。 　※こちらの様式は、主に地域密着型 サービス事業所の指定を受けようとする方がお使いいただく様式です。 　 �� 名称 様 式番号 Word Excel PDF 　−各種申請様式− １ 指定地域密着型サービス事業所　指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書 １ ２ 変更届出書 ２ ３ 廃止・休止・再開届出書 ３ ４ 指定辞退届出書 ４ ５ 指定更新申請書 ５ 　−指定申請に係る添付書類 一覧− １ 介護老人福祉施設入所者生活介護 − ２ 小規模多機能型居宅介護　介護予防小規模多機能型居宅介護 − ３ 特定施設入居者生活介護 − ４ 認知症対応型生活介護　介護予防認知症対応型生活介護 − ５ 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護 − ６ 夜間対応型訪問介護 − ７ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 − ８ 複合型サービス − 　−付表（指定申請を行う際 に添付していただく書式です。）− １ 夜 間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 １ −１ ２ 夜 間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載 １ −２ ３ 認 知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） ２ −１ ４ 認 知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） ２ −２ ５ 認 知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 ２ −３ ６ 小 規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 ３ −１ ７ 小 規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業 ３ −２ ８ 認 知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 ４ ９ 地 域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 ５ １０ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 ６ １１ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 ７−１ １２ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 ７−２ １３ 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 ８ 　−参考様式− １ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 １ ２ 管理者履歴書 ２ ３ 平面図 ３ ４ 居室面積一覧表 ４ ５ 設備・備品等一覧表 ５ ６ 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 ６ ７ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ７ ８ サービス提供実施単位一覧表 ８ ９ 介護保険法第７８条の２第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書 ９ −１ １０ 介護保険法第７８条の２第４項各号及び第１１５条の１１第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書 ９ −２ １１ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 １０ １２ ○○○事業所 運営推進会議 １１ 　− 介護給付費算定に係る体制等に関する届出− １ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 − ２ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 − ３ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（出張所） − 　− 介護職員処遇改善加算に関する届出− １ 介護職員処遇改善加算届出書 ３ ２ 介護職員処遇改善加算届出書 ４ ３ 介護職員処遇改善計画書 ２ ４ 介護職員処遇改善計画書（事業所一覧） ２−１ ５ 介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表） ２−２ ６ 介護職員処遇改善計画書（市町村一覧表） ２−３ ７ 介護職員処遇改善実績報告書 ５ ８ 介護職員処遇改善実績報告書（事業所一覧） ５−１ ９ 介護職員処遇改善実績報告書（都道府県状況一覧表） ５−２ １０ 介護職員処遇改善実績報告書（市町村一覧表） ５−３ １１ キャリアパス要件等届出書 ６ １２ 介護職員処遇改善加算に係る変更届出書 ７ 　− その他− １ 指定申請に係る添付書類一覧（チェック用） − ２ 地域密着型サービス事業所台帳に記載する項目（案） − ３ 地域密着型サービス等の申請様式等一覧 − ４ 地域密着型サービス利用についての情報提供書 − −資格、認定、給付、事故 報告の様式はこちら−